تزريق بوتاكس در كودكان فلج مغزي

انتخاب بیمار

بوتولینیوم توکسین (بوتاكس) در مشکلات مربوط به اندام فوقانی و تحتانی بیماران فلج مغزی اسپاستیک کاربرد دارد.

انتخاب عضله

انتخاب مناسب عضلات   نیاز به ارزیابی بالینی مناسب دارد. ارزیابی دامنه حرکتی پسیو ( غیر اکتیو) مفاصل زانو ، هیپ و مچ پا ، تعیین شدت اسپاستی سیتی بر اساس معیار اشوورث تغییر یافته و یا معیار تاردیو ، تعیین قدرت عضلات و ارزیابی کنترل حرکات جداگانه گروه های عضلانی اندام تحتانی برای این منظور به کار می روند. در بیشتر موارد استفاده از EMGداینامیک برای آنالیز راه رفتن کمک کننده خواهد بود.

روش تزریق

اندازه سوزن

بستگی به محل تزریق و ترجیح پزشک دارد. معمولا سرنگ های نوع توبرکولین ۱ میلی لیتری و ۳۰-۲۶ gauge ، یا سوزن های ۵.۱ سانتی متری ( ۲.۱ اینچی ) استفاده می شود. اگر تزریق با کمک تحریکات الکتریکی و EMG انجام بگیرد، از سوزن هایی با روکش تفلون استفاده می شود.

تعيين محل تزریق 

در کودکان فلج مغزی تعیین محل تزریق در مقایسه با تعیین میزان توکسین و نوع ابزار تزریق ، مشکل تر است . به همین دلیل ، گاهی جهت تعیین بخشی از عضله که بیشترین فعالیت را دارد از EMG تحریکات الکتریکی ، CT ، فلوروسکوپی و اولتراسوند استفاده می شود. تحریکات الکتریکی مانند بیهوشی موضعی عمل می کند، بدین صورت که اگر عضله هدف به طور صحیح انتخاب شود با تحریکات الکتریکی فعالیت آن افزایش می یابد.

تسکین دهنده ها

این تزریقات اساسا دردناک نیستند، ولی ممکن است برای بیماران ترسناک به نظر آید ، به این علت در بیماران سرپایی که تزریق در آنها به صورت تک عضله ای است ،   از مسکن هایی مثل دیازپام یا کلورال هیدرات استفاده می شود. در شرایطی که تزریق در چندین عضله و با کمک EMG و تحریکات الکتریکی انجام می گیرد از روش های بیهوشی موضعی یا عمومی و یا از مسکن میدازولام استفاده می شود.

آماده سازی

جهت جلوگیری از تخریب توکسین آن را در دمای انجماد نگهداری می کنند . در صورت خارج کردن توکسین از فریزر ، باید آن را در پوشش مناسب قرار داد تا از رسیدن نور به آن جلوگیری شود. پیش از استفاده ، توکسین را بوسیله حلال آن ( نرمال سالین ) رقیق می کنند. در زمان رقیق کردن ، باید پیستون سرنگ را به صورت یکنواخت حرکت داد ، زیرا تزریق ناگهانی سالین ممکن است باعث تخریب پروتئین و کاهش اثرات دارویی توکسین شود.

تزریق

پس از تمیز کردن محل تزریق و پوشیدن دستکش های استریل شده ، تزریق بر اساس دوز توکسین و حجم عضله انجام می شود.

درمان پس از تزریق

۲۴ ساعت تا ۳ روز پس از تزریق می توان تاثیرات ضد اسپاستیک توکسین را مشاهده کرد. البته در برخی موارد ممکن است ۱۰ روز تا ۱ ماه به طول بیانجامد. اثرات تزریق بین ۳ تا ۶ ماه باقی می ماند. برخی بیماران پاسخ بهتری می دهند و ممکن است اثرات توکسین بیش از یک سال بر جای بماند . تمرینات صحیح ، اسپیلنت و گچ گیری موجب افزایش ماندگاری اثرات بوتولینیم توکسین می شود.

گچ گیری

۲تا ۳ هفته گچ گیری پس از تزریق ، موجب افزایش اثر درمان می شود. تزریق توکسین باعث کاهش سفتی داینامیک عضله می شود در حالی که گچ گیری کانترکچرهای ثابت را کاهش می دهد. در موارد شدید ۳ روز پس از تزریق ، اندام را به مدت ۲ هفته گچ گیری می کنند. اگر تزریق بوتولینیوم توکسین در شرایط بیهوشی عمومی و یا با کمک تسکین دهنده ها انجام می شود می توان در همان زمان نیز گچ گیری را انجام داد. از مشکلات مربوط به گچ گیری می توان به اثرات روان شناختی ، آتروفی عضلات و شکسته شدن گچ اشاره کرد.

تمرینات درمانی

تمرین جهت افزایش دامنه حرکتی و قدرت عضلانی انجام می گیرد. همچنین انجام تمرینات شدید و تحریکات الکتریکی موجب افزایش جذب توکسین در پایانه های عصبی شده و بدین ترتیب موجب افزایش اثرات درمانی ناشی از تزریق توکسین می شود.

مداخلات ارتوتیک

ممکن است پس از گچ گیری ، جهت حفظ وضعیت مناسب اندام ها نیاز به استفاده از آتل ها یا اسپلینت ها ی مختلف باشد. پس از تزریق تحمل بیمار در برابر این وسایل افزایش می یابد.

مقاومت

اگر نتایج دلخواه پس از یک یا چند مرحله تزریق توکسین حاصل نشد در این صورت این بیماران  را بی پاسخ می نامند. بیماران بی پاسخ ثانویه به کودکانی اطلاق می شود که در مرحله اول به تزریق جواب می دهند ولی در مرحله بعد ، تزریق بی پاسخ مانده و یا اثرات کمی را ایجاد می کند. این شرایط می تواند ناشی از دوز کم توکسین ، روش نامناسب تزریق ، شیوه غلط نگهداری و آماده سازی توکسین و یا اثر پادتن های خنثی کننده باشد.

در بیشتر موارد ، اثرات پادتن های خنثی کننده توکسین است که موجب عدم پاسخ به تزریق می شود. در این شرایط سعی می شود با افزایش فاصله زمانی بین تزریق ها و استفاده از حداقل مقدار موثر توکسین از پیشرفت این پادتن ها مقابله کرد. اگر مقاومت به توکسین پیشرفت کرده باشد از انواع توکسین B یا Fاستفاده می شود.

مزایا و مضرات 

عوارض جانبی معمولا نادر و خفیف است و آسیب ایجاد شده نیز قابل برگشت می باشد و تنها محدودیتی که در استفاده از توکسین ها وجود دارد ، هزینه های بالای آن است.

موارد عدم استفاده بوتاکس

عوارض جانبی تزریق بوتاكس کم است. این عوارض شامل ضعف نسبی در ناحیه تزریق ، درد موضعی ، تب ، خستگی های ناشی از سندروم شبه آنفولانزا ، عفونت مجاری تنفسی ، بی اختیاری های زود گذر ادراری و یا مدفوع و یبوست هستند.

افرادی که آنتی بیوتیک های آمینو گلیکوسید مصرف میکنند ، حساسیت نسبت به انواع توکسین ها دارند ، زنانی که باردار هستند و یا ممکن است باردار باشند ، مادرانی که کودکان شیرخوار دارند و بیمارانی که در محل ارتباط عصب و – عضله مشکل دارند ( مثل سندروم های شبه میاستنی ) از جمله موارد منع استفاده از توکسین ها هستند.

نتیجه

تزريق بوتاكس در درمان اسپاستی سیتی کودکان فلج مغزی جایگاه ثابتی دارد و عمولا از ابتدای دو سالگی به همراه سایر روش های درمانی استفاده  می شود. تزریق بوتولینیوم توکسین در کودکان دای پلژیک و همی پلژیک شایع تر است و تنها فاکتورهایی که استفاده از آن را محدود می کنند ، هزینه بالا و محدودیت در استفاده از دوزهای بالای توکسین است.

سيد محسن احكامي 

كارشناس ارشد كاردرماني

مركز كاردرماني و گفتاردرماني تاك