انواع مختلف فلج مغزی

طبقه بندی انواع مختلف فلج مغزی :

فلج مغزی شامل طیفی از اختلالات حرکتی با تون غیر نرمال، توزیع مختلف آناتومیکی و شدت های مختلف می باشد کا به علت صدمه به نواحی کنترل حرکتی مغز در حال رشد ایجاد می گردد. متخصصین توانبخشی، مراجعین را برای توصیف بهتر مشکلات اختصاصی، تعیین پیش آگهی و راهنمایی های درمانی طبقه بندی می کنند. طبقه بندی بر اساس تغییر تون عضله ، ناحیه آناتومیکی درگیر و شدت مشکل است که  در نهایت درکی مشخص از مراجع و درمانهای مناسب برای او را فراهم می سازد.

انواع شایع مشکلات حرکتی شامل اسپاستیک، دیس کنتیک( دیستونی و اتتوز و اتتوز خالص و یا همراه با اسپاستی سیتی یا هیپوتونیا ) و آتاکسیک می باشد.

نوع اسپاستیک را می توان بر اساس توزیع آناتومیکی به انواع مختلفی چون همی پلژی، دای پلژی و کوادری پلژی طبقه بندی کرد. اگرچه این طبقه بندی از نظر بالینی مبهم است و ممکن است بین متخصصین مختلف چندان پایا نباشد، اما این اصطلاحات از نظر مفهومی کاربرد فراوانی دارند.

فلج مغزی اسپاستیک :

اسپاستی سیتی، افزایش مقاومت فیزیولوژیکال عضله در برابر حرکت پسیو است. این بخشی از سندروم سیستم عصبی مرکزی است که بوسیله هایپر رفلکسی، کلونوس، پاسخ های پلنتار فلکسوری پا و رفلکس های اولیه مشخص می شود. فلج مغزی اسپاستیک شایعترین نوع فلج مغزی است. حدود ۷۰ تا ۸۰% کودکان فلج مغزی، اسپاستیک هستند. فلج مغزی اسپاستیک از نظر آناتومیکی به ۳ دسته تقسیم می شود: همی پلژیک، دای پلژیک و کوادری پلژیک.

فلج مغزی همی پلژی: 
در همی پلژی، یک سمت از بدن درگیر است و معمولا اندام فوقانی از اندام تحتانی درگیری بیشتری دارد. اختلالات تشنج، عیوب میدان بینایی، استرگنوزیس و از دست دادن حس عمقی برای افراد محتمل است. ۲۰% از کودکان فلج مغزی اسپاستیک، همی پلژیک هستند. آسیب کانونی، عروقی یا عفونی مغز دلیل بسیاری از موارد است. سکته مغزی یکطرفه پس از خونریزی پورنسفالی در تصاویر MRI  قابل مشاهده است. در روند درمان کودکان دچار فلج معزی همی پلژیک سعی در ایجاد تقارن در اندام های دوطرف و جلوگیری از عوارض حاصل از عدم تقارن دارای اهمیت بسیاری است و شروع هنگام کاردرمانی دارای اهمیت بسیاری است.

فلج مغزی دای پلژی:
در دای پلژی، چهار اندام درگیراست اما اندام تحتانی درگیری بیشتری دارد و شدت درگیری در اندام فوقانی کمتر است. هوش این کودکان معمولا طبیعی است و صرع در آنها کمتر شایع است. ۵۰% از کودکان فلج مغزی اسپاستیک، دای پلژیک اند. سابقه تولد زودرس، در این کودکان شایع است و در واقع اکثر موارد فلج مغزی حاصل از تولد زودرس منجر به نوع دای پلژی می گردد. فلج دای پلژی در کودکان با وزن پایین در بدو تولد، بسیار شایع است. MRI لوکومالاشیای ونتریکولار خفیف را در برخی موارد نشان می دهد. این کودکان معمولا در روند کاردرمانی مهارت های اندام فوقانی را بتدریج کسب می کنند و قسمت عمده مشکلات تکاملی را در مراحل ایستادن و راه رفتن نشان می دهند.

فلج مغزی نوع کوادروپلژی (تتراپلژی):
در کوادروپلژی، هرچهار اندام، تنه و عضلاتی که دهان، زبان و حلق را کنترل می کنند، درگیر هستند. هنگامی که یکی از اندام فوقانی از درگیری کمتری برخوردار باشد، از اصطلاح تری پلژی استفاده می شود. ۳۰% کودکان فلج مغزی اسپاستیک کوادروپلژی هستند. درگیری شدیدتر در اندام تحتانی در کودکان زودرس شایع است. برخی نیز به دلیل هیپوکسیک آنسفالوپاتی ایسکمیک پیش از زایمان بروز می کنند. MRI لوکومالاشیای ونتریکولار را نشان می دهد. معمولا شدیدترین انواع فلج معزی در این دسته جای می گیرند اما با این وجود بسیاری از موارد کوادروپلژی هم بتدریج پاسخ مناسب به درمان را نشان می دهند.

فلج مغزی دیس کنتیک:
حرکات غیر طبیعی که در هنگام شروع یک عملکرد، توسط کودک اتفاق می افتد را دیس کینزی می نامند. دیزآرتری، دیسفاژی و آبریزش دهان این مشکلات حرکتی را همراهی می کنند. وضعیت ذهنی معمولا در این موارد طبیعی است، اگر چه دیزآرتری شدید باعث ایجاد مشکلات ارتباطی می شود و ممکن است درمانگر تصور کند که کودک دارای مشکلات ذهنی است. اختلال در عملکرد حس شنوایی نیز باعث مشکلات ارتباطی می شود. فلج مغزی دیس کنتیک ۱۰ تا ۱۵% از کل موارد فلج مغزی را شامل می شود. هایپر بیلی روبینمی (زردی شدید) یا آنوکسی شدید باعث اختلال در عملکرد هسته های قاعده ای شده و به فلج مغزی دیس کنتیک منجر می شود.

فلج مغزی آتاکسیک:
آتاکسی به نداشتن تعادل، هماهنگی و کنترل حرکات ظریف اطلاق می شود. کودکان آتاکسیک نمی توانند حرکاتشان را کنترل کنند. آنها در دو سال اول زندگی دچار هیپوتونی هستند. در سالهای دوم و سوم تون عضلانی تغییر کرده و آتاکسی نمایان می شود. کودکانی که می توانند راه بروند، سطح اتکای وسیع دارند و اینتنشن ترمور (لرزش با شروع قصد کردن حرکت) ملایمی دارند. مهارت و کنترل حرکات ظریف در آنها ضعیف است. آتاکسی با ضایعات مخچه ای در ارتباط است. در موارد اتاکسی معمولا با افزایش سن کودک پاسخ به درمان توانبخشی بهتر می گردد.

فلج مغزی مخلوط:
کودکان دچار این نوع فلج مغزی، معمولا اسپاستی سیتی ملایم، دیستونی و یا حرکات اتتوئیدی دارند. آتاکسی ممکن است جزئی از مشکلات حرکتی مبتلایان این گروه باشد. آتاکسی و اسپاستی سیتی اغلب در این موارد با هم اتفاق می افتند. فلج دای پلژی آتاکسیک اسپاستیک شایعترین نوع فلج مغزی مخلوط است که با هیدروسفالی در ارتباط است.

موارد استثنا:
بعضی کودکان فلج مغزی را نمی توان با این گروه ها مطابقت داد، به این دلیل که اختلالات متنوع و بسیاری را نشان می دهند. ممکن است در کودک اسپاستیک، دیستونی دیده شود و طبقه بندی آناتومیکی کاملا بیان کننده موضوع نباشد چرا که نشانه های بالینی ممکن است با هم همپوشانی داشته باشند. یک مثال می تواند کودکی هیپوتون باشد که در تمام قسمت های بدن درگیری را نشان می دهد و در سرتاسر دوره کودکی نیز هیپوتون باقی می ماند. مشخص کردن ناهنجاری های پاتولوژیکی مشاهده شده در این کودکان با توجه به درگیری آناتومیکی و بالینی، بر اساس نکاتی است که در بالا شرح داده شد.

در تمامی انواع فلج مغزی شروع زودهنگام درمان توانبخشی و بخصوص کاردرمانی بسیار مهم است و در حالت ایده ال شروع درمان می بایست در دوره بستری کودک در NICU و بعد از تثبیت شرایط حیاتی نوزاد باشد. متاسفانه علی رغم اینکه در سال های اخیر روند ارجاع، پیشرفت های محسوسی داشته است اما همچنان ارجاع بهنگام و در سنین پایین نوزادی کمتر دیده می شود.

تیم درمانگران مرکز توانبخشی تاک تلاش بسیاری نموده اند که این روند را اصلاح نموده تا بتوانند با ایجاد ذهنیت درست در جامعه پزشکی، مراجع را در سنین طلایی وارد روند توانبخشی کنند و بدینوسیله زمینه کسب بهترین نتایج را فراهم نمایند.

سید روح اله افتخاری

کارشناس ارشد کاردرمانی